學(xué)生姓名 性別 族別 出生年月 班級(jí) 家庭住址

　　家長姓名 聯(lián)系電話

　　我自愿申請(qǐng)到堰塘中學(xué)學(xué)生宿舍住宿，遵守宿舍管理的一切規(guī)章制度，聽從宿管老師的分工安排，尊敬師長，不在宿舍內(nèi)外大小便，不攀爬窗戶、陽臺(tái)、扶梯、水塔;不從窗戶往外倒臟水、扔垃圾，不帶管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品進(jìn)入宿舍;不私自拆接宿舍內(nèi)的電器，不私自安接電路和使用電器。

　　入住以后，講究衛(wèi)生，隨時(shí)保持宿舍內(nèi)清潔，并定期對(duì)走廊、過道、樓梯、洗漱間進(jìn)行清理和打掃，定期擦試門窗、玻璃等。并且隨時(shí)注意不出安全事故。

　　進(jìn)宿舍，愛護(hù)公共財(cái)物，損壞照價(jià)賠償，并保管好自己的財(cái)物，財(cái)物被盜自己負(fù)責(zé)。

　　住校期間，如果不遵守紀(jì)律，不按時(shí)作息，出現(xiàn)任何不安全事故，均由本人負(fù)責(zé)。

　　住校學(xué)生如有既往病史的，要自備應(yīng)急藥品，否則出現(xiàn)意外，自己負(fù)責(zé)。

　　如違反學(xué)校管理的有關(guān)規(guī)章制度，則自己搬出學(xué)校宿舍，另找住處。

　　以上各條，如學(xué)生本人和家長無意見，則簽字后方可入住。

　　學(xué)生本人簽字：

　　學(xué)生家長簽字：

　　x年九月一日