X年X月X日X時X分，位于XX市路號的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。

一、事故基本情況

此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：

1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;

2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;

3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過

客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。

重點(diǎn)描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。

2.應(yīng)急救援情況

簡單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.傷亡人員情況2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

1.事故發(fā)生的原因

(1)直接原因

主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。

(2)間接原因

主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。

2.事故性質(zhì)

主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;

2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;

3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;

4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。

責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防范措施建議

要針對事故發(fā)生的原因，提出具有針對性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。

七、附件

1.調(diào)查組的組建

包括兩項內(nèi)容：

(1)調(diào)查組組建文件;

(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。

2.事故現(xiàn)場示意圖

圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。

20xx年X月XX日